HPV, što znači humani papilomavirus, uzrokuje infekcije za koje je većina ljudi već čula, ali često im se čini da se radi o udaljenom problemu. Mnogi takođe pogrešno misle da uglavnom utiče na žene. U stvarnosti, to je jedna od najčešćih infekcija, koja uzrokuje razne probleme i bolesti, kako kod žena tako i kod muškaraca. To je glavni uzrok karcinoma grlića materice, koji je četvrti najčešći karcinom na svetu i jedini karcinom koji se može sprečiti vakcinisanjem i presađivanjem. Uskoro bi mogao postati prvi karcinom na svetu koji bismo mogli eliminisati ili otkloniti do te mere, da više ne bude važan problem javnog zdravlja. A Slovenija bi u toj borbi mogla biti evropski pionir.

Humani papilomavirusi (HPV) su virusi s kojima je danas, prema procenama stručnjaka, zaraženo oko 600 miliona ljudi širom sveta, a gotovo svaka seksualno aktivna osoba će se bar jednom u životu zaraziti. I muškarci i žene se mogu zaraziti, prenositi virus i oboleti od bolesti uzrokovanih HPV infekcijama.

HPV infekcija u 90% slučajeva nestaje sama po sebi – u 9 od 10 slučajeva ona nestaje u roku od dve godine – ali ponekad infekcije traju duže i mogu izazvati neke vrste karcinoma – grlića materice, vagine i spoljnih genitalija žene, penisa, anusa i usta i grla.

Uzrok za nastanak karcinoma je dugotrajna infekcija sa opasnijim genotipovima HPV. Na mogućnost razvijanja karcinoma utiču razni genetski i ekološki faktori, ali najvažniji je odbrambena sposobnost pojedinca. Osobe sa oštećenim imunitetom (posebno osobe sa HIV-om ili imunosupresivnom terapijom) imaju veću mogućnost za razvoj karcinoma, a više istraživanja potvrdila su i vezu između pušenja i dugotrajne infekcije.

Među najproblematičnijim karcinomima uzrokovanim HPV-om je karcinom grlića materice, koji je četvrti najčešći karcinom na svetu i najčešći karcinom u Evropi kod žena između 15. i 44. godine. HPV infekcija je glavni izvor rizika za ovaj karcinom, jer je HPV odgovoran za razvoj više od 99 % slučajeva karcinoma grlića materice.

Stopa karcinoma grlića materice u Evropi

Prenosi se bliskim intimnim kontaktima svih vrsta

HPV infekcija smatra se jednom od najčešćih seksualno prenosivih infekcija, ali HPV se ne prenosi samo seksualnim odnosima (vaginalno, analno ili oralno). Prenosi se bliskim i intimnim kontaktima svih vrsta, kontaktom sa sluznicom ili kožom zaražene osobe. To znači da kondomi, koji inače štite od drugih seksualno prenosivih bolesti, kod HPV-a nisu u potpunosti učinkoviti, ali se njihova upotreba još uvek, naravno, preporučuje.

U nekim slučajevima HPV se može prenositi i pri porođaju s majke na novorođenče, a između različitih delova tela može se prenositi rukama.

Infekcije se najčešće šire nesvesno, jer zaraženi obično nemaju nikakvih zdravstvenih problema povezanih sa infekcijama.

Uzimanjem brisa grlića materice odnosno PAPA testa kod ginekologa, moguće je rano otkrivanje predstadija karcinoma i kancerogenih promena grlića materice. Međutim, druge vrste karcinoma koje su uzrokovane HPV-om, mogu se otkriti tek kada se pojave prvi simptomi i znakovi, što je uobičajeno u naprednijim fazama. Najučinkovitija zaštita od HPV infekcija i bolesti koje uzrokuje je vakcinisanje, koje je u Sloveniji dostupno od 2009. godine.

Prvi put je dokazan direktan učinak vakcina na karcinom

Kakav je potencijal vakcinisanja protiv HPV, nedavno je vrlo jasno pokazala studija u Velikoj Britaniji, objavljena prošle sedmice u prestižnom časopisu The Lancet. Prvi put u istoriji, studija je neposredno dokazala da vakcina za skoro 90 % smanjuje broj slučajeva karcinoma grlića materice.

“Oduševljeni smo pronalascima, jer nismo očekivali da ćemo imati konkretne dokaze o efikasnosti vakcina u prevenciji karcinoma grlića materice, što je proces koji može potrajati više od deset godina, već u prvih 15 godina od pronalaska vakcine,” rekla je dr. Anja Šterbenc, specijalizant kliničke mikrobiologije sa Instituta za mikrobiologiju i imunologiju Medicinskog fakulteta u Ljubljani, na kojem pored rutinske dijagnostike HPV infekcija u programu Zora, već dugo godina rade i u oblasti HPV istraživanja.

U studiji su britanski istraživači proučavali učinkovitost vakcinisanja protiv HPV-a, uvedenog u njihov program vakcinacije pre 13 godina. Broj pretkancerogenih i kancerogenih promena grlića materice pao je za 87 % kod žena u dobi od 12 do 13 godina. “Visokom stopom vakcinacije devojaka (preko 80 %) su se približili svetom gralu – praktično su već na pragu eliminacije karcinoma grlića materice,” izjavila je Šterbenc.

“Očekujem, da će i vakcine u Sloveniji biti jedako učinkovite, ali još uvek smo daleko od idealne provakcinisanosti – prema podacima iz školske 2019/2020. godine, u Sloveniji je samo 58,5 % učenica šestog razreda primilo HPV vakcinu. Ništa nam ne pomaže ako na raspolaganju imamo izuzetno efikasnu vakcinu, a ne koristimo je.”

U školskoj 2018/19. godini u Sloveniji je zabeležen velik uspeh u povećanju provakcinisanosti protiv HPV-a, jer se provakcinisanost učenica šestog razreda povećala za oko 10 odsto u odnosu na prethodnu školsku godinu i iznosila je 59,3 %. Provakcinisanost u 2019/2020. godini bila je nešto niža (58,5%), što stručnjaci pripisuju vanrednoj situaciji, povezanom s pandemijom kovida-19.

Infekcije najčešće kod mladih

HPV infekcije najčešće su kod adolescenata i mlađih odraslih lica do 25. godine odnosno u prvih deset godina seksualnih odnosa. Obzirom da je vakcina najefikasnija kod još nezaraženih lica, stručnjaci preporučuju vakcinaciju u 6. razredu osnovne škole.

U Sloveniji u okviru nacionalnog programa vakcinacije protiv HPV-a imamo besplatno vakcinisanje, i to na sistematskom pregledu u 6. razredu osnovne škole. Za vakcinisanje koje je dobrovoljno i besplatno, ali preporučeno, deci je potrebna saglasnost roditelja.

“Zašto tako rano vakcinišemo? Zato što ih želimo vakcinisati pre nego što dođu u kontakt sa virusom. Pored toga, mlađe osobe imaju mnogo bolju imunološku reakciju, zato se kod njih očekuje i bolja reakcija antitela. U toj dobi su za to dovoljne dve doze vakcine, dok su nakon 15 godina potrebne tri. Za sada je potvrđeno, da se vakcinama postiže trajni imunitet,” kaže ginekolog dr. Špela Smrkolj iz Ginekološke klinike u Ljubljani i šef stručne grupe za ginekologiju pri programu Zora.

Uprkos vakcinisanju, sve žene bi trebalo da idu na redovne ginekološke preglede s uzimanjem brisa vrata materice odnosno PAPA testa, jer nijedna vakcina, koja je trenutno dostupna, ne štiti od svih sojeva virusa.

Vakcina, koja je dostupna u Sloveniji (Gardasil 9), je devetovalentna, što znači da nas štiti od devet HPV genotipa: od dva manje opasna HPV genotipa, koji uzrokuju genitalne bradavice i sedam, od ukupno 13, najčešćih opasnih sojeva HPV-a, koji mogu izazvati karcinom. Ovih sedam sojeva je odgovorno za 90 % karcinoma grlića materice i skoro svih drugih karcinoma povezanih s HPV-om.

Trenutno u svetu postoje tri vakcine koje imaju opštu dozvolu za korišćenje – pored devetovalentne Gardasil 9, radi se o dvovalentnoj vakcini Cervarix i četirivalentnoj vakcini Gardasil/Silgard.

Nisu svi HPV sojevi jednako opasni

Istraživačima je poznato više od 220 HPV genotipova, od kojih približno 45 može izazvati različite bolesti kod ljudi, ali nisu svi jednako opasni. Na osnovu njihove sposobnosti da stimulišu nastanak karcinoma, istraživači ih dele na manje opasne i opasnije.

“Među manje opasnim su najvažniji genotipovi HPV6 i HPV11, koji uzrokuju papilome grla i genitalne bradavice. Opasniji HPV genotipovi su odgovorni za nastanak praktično svih slučajeva karcinoma grlića materice, približno 90 % slučajeva karcinoma anusa, 70 % slučajeva karcinoma vagine i vanjskih genitalija kod žena, 60 % karcinoma penisa i do 70 % slučajeva karcinoma usnog dela ždrela.

„Od opasnijih genotipova najvažniji su genotipovi HPV16 i HPV18, koji uzrokuju oko 70 % svih slučajeva karcinoma grlića materice“, objasnila je Anja Šterbenc.

Vakcinisanje dečaka

Do prošle godine su u program besplatnog vakcinisanja bile uključene samo devojčice, a s ovom školskom godinom će se i dečaci moći besplatno vakcinisati.

Vakcinisanje dečaka je važan korak, jer su istraživanja pokazala da su muškarci manje uspešni u pobeđivanju infekcije. Zbog toga što muškarci kod HPV infekcije razvijaju manje antitela od žena, a za razliku od žena, infekcije kod njih sa godinama nisu u opadanju, a često se i ponavljaju, objasnila je ginekološkinja Smrkolj.

Odluka je, uprkos višegodišnjem upozoravanju lekara i drugih stručnjaka na potrebu za univerzalnom, odnosno polno neutralnom vakcinacijom, donesena kasno. Ne postoje dobri razlozi zašto dečaci do sada nisu bili uključeni u program vakcinacije, kaže ginekologinja. Najuspešnije države već od početka uvođenja vakcinacije vakcinišu oba pola, a do danas, prema poslednjim dostupnim podacima, više od polovine evropskih država vakciniše oba pola.

Vakcinisanje dečaka je za Sloveniju velik, ali zakasneli korak

Deo razloga za ignorisanje muškaraca je i u često pogrešnom shvatanju HPV-a i s HPV-om povezanih bolesti kao problemima žena. To je prema mišljenju nekih istraživača dovelo do feminizacije HPV-a i vakcine protiv HPV-a.

To je produbilo uverenje da su za prevenciju bolesti odgovorne žene, koje nose glavni deo tereta infekcije HPV-om i s njim povezanih bolesti, što nije istina, upozorila je Šterbenc, koja zagovara jednake mogućnosti za prevenciju infekcija HPV-om za oba pola.

Infekcija, kao što je rečeno, pogađa kako muškarce tako i žene, pri čemu su muškarci podložniji infekciji zbog slabije imunološke reakcije na infekciju.

Dodatni faktor, koji po njenom mišljenju govori u korist univerzalnog vakcinisanja, je činjenica da za druge s HPV-om povezane karcinome nisu dostupni efikasniji preventivni programi. Takođe se premalo naglašava i da je u nekim državama, npr. SAD, karcinom usne duplje i ždrela, koji je takođe uzrokovan HPV-om i koji uglavnom pogađa muškarce, po učestalosti već prestigao karcinom grlića materice, dodala je ona.

“Uključivanje dečaka u državne programe vakcinacije je naš adut za brže uspostavljanje kolektivnog imuniteta i eliminaciju bolesti povezanih s HPV-om.”

Zašto bi morali da se vakcinišu i odrasli?

Uz sve veću svest o HPV-u i srodnim bolestima, posebno karcinomu grlića materice, sve više odraslih razmišlja o vakcinisanju protiv HPV-a. Iako je vakcinisanje najefikasnije kod onih koji još nisu imali seksualne odnose i posledično još nisu došli u kontakt s virusom, vakcinisanje ima smisla i kod seksualno aktivnih odraslih osoba.

Čak i ako smo pre vakcinacije bili zaraženi jednim od HPV tipova, vakcina će nas i dalje štititi od drugih tipova. Stoga vakcinacija ima smisla, čak i ako smo već bili zaraženi nekim od HPV genotipova.

Prema rečima dr. Anje Šterbenc vakcinisanje ima smisla i kod žena koje su već razvile pretkancerogene promene. Sve je više dokaza da vakcinacija u kombinaciji sa hirurškim uklanjanjem pretkancerogenih lezija smanjuje mogućnost ponovne pojave bolesti.

Šefica programa Zora sa Instituta za onkologiju Ljubljana i predsednica Udruženja slovenačkih društava za borbu protiv karcinoma dr. Urška Ivanuš smatra da vakcinisanje svima može koristiti. Međutim, želi da se u okviru nacionalnog programa vakcinisanja, dakle u 6. razredu, izvrši što više vakcinisanja, jer je to najefikasnije. “Nema smisla čekati, jer vreme ne možemo premotati unazad.”

Vakcinisanje izvan nacionalnog programa vakcinisanja se plaća i košta 210 evra, 70 evra za svaku od tri doze, tako da mnogi sa niskim platama to ne mogu sebi da priušte. Ukoliko bismo želeli i starije da podstaknemo na vakcinaciju, vredelo bi razmisliti i o tome da vakcina bude dostupna svima.

Za devojčice koje su zakasnile – devojčice koje su pohađale 6. razred u školskoj 2009/10. godini ili kasnije, a nisu se vakcinisale protiv HPV-a – vakcinacija je besplatna. Isto pravilo od sada važi i za dečake, vakcinisanje će biti besplatno i za one dečake kojima je u 6. razredu bilo omogućeno vakcinisanje ali se roditelji za isto nisu odlučili. “Posle 15. godine adolescenti za vakcinisanje više ne trebaju pristanak roditelja i mnoge devojke su se kasnije same vakcinisale. Tome su namenjeni vrlo uspešni dani vakcinacije protiv HPV-a, koje nekoliko puta godišnje organizuje Dom zdravlja Aškerčeva,”objasnila je Ivanuš.

Predanost sveta u eliminaciji karcinoma grlića materice

Iako HPV uzrokuje razne karcinome, takođe i kod muškaraca, te bi ih stoga trebalo ravnopravno uključiti u programe vakcinisanja i podizanja svesti o HPV-u, najveći problem javnog zdravlja je i dalje karcinom grlića materice.

U Sloveniji se poslednjih godina, prema podacima Registra karcinoma, od karcinoma grlića materice svake godine prvi put razboli približno 100 do 120 žena, a svake godine od tog karcinoma umre njih 40 do 50. U okviru programa Zora otkrivaju i leče približno 1.600 pretkancerogenih promena, koje bi, ukoliko se ne bi lečile, mogle napredovati do karcinoma, objasnila je šefica državnog skrining programa Zora, dr. Urška Ivanuš.

Zbog izuzetno uspešnog otkrivanja najranijih oblika karcinoma grlića materice u sklopu programa Zora, koji je osnovan 2003. godine, smrtnost od ovog karcinoma u Sloveniji je ispod evropskog proseka.

Broj slučajeva karcinoma se od osnivanja programa Zora 2003. godine prepolovio.

Stručnjaci iznenađeni nižim odazivom mlađih žena

Slovenke su dobro prihvatile program Zora i više od 70 % njih svake treće godine redovno prisustvuje preventivnim pregledima. Taj procenat je tokom epidemije prvi put pao ispod 70 % nakon 15 godina rada. Najviše iznenađujući i zabrinjavajući bili su podaci za starosnu dob žena između 30 i 39 godina.

Naime, u ovoj grupi, je u 2020. godini pregledanje palo za čak 10%, posledično je u toj starosnoj grupi krajem 2020. godine bilo približno 10% manje blagovremeno otkrivenih i lečenih pretkancerogenih promena visoke stope. To je po mišljenju Ivanuš zabrinjavajuće, jer je vrhunac pojavljivanja karcinoma grlića materice između 40. i 49. godine života, a između 30. i 39. godine otkrije se najviše (trećina) pretkancerogenih promena.

Krajem godine broj poseta se popravio, ali je ovog proleća ponovo pao. “To moramo istražiti,” naglasila je Ivanuš. “Za sada se još uvek može nadoknaditi, jer ovaj karcinom ne raste tako brzo. Sve što vidimo je još uvek reverzibilno, samo ako uspemo ubediti žene da treba brinuti o zdravlju, čak i tokom pandemije.”

S tim ciljem su se povezali i sa Zavodom za statistiku Republike Slovenije, kako bi istražili zajedničke karakteristike žena koje ne idu na preglede i za njih prilagodili program i komunikaciju.

Promene u programu prevencije

U programu prevencije se u dolazećim godinama obećavaju promene testiranja žena. Pored PAPA testa, program će uključivati i prevenciju kod žena HPV testom, rekla je šefica programa Zora.

HPV testovi su prema rečima Šterbenc osetljiviji od trenutnog načina prevencije, što znači da otkrivaju više pretkancerogenih i kancerogenih promjena. Zbog visoke osetljivosti, HPV testovi pre svega su pogodni za starije, a posebno za vakcinisane žene, dok test kod mlađih žena, kod kojih su HPV infekcije učestale, može dovesti do otkrivanja prethodnih i klinički nebitnih HP infekcija.

“To znači da bi mlađe žene bile nepotrebno opterećene dodatnim dijagnostičkim procedurama, koje mogu biti mukotrpne čak i sa psihološke tačke gledišta, zato ćemo kod mlađih žena koristiti druge metode prevencije” rekla je Šterbenc.

Pokret za eliminaciju prvog karcinoma u svetu

Među karcinomima je karcinom grlića materice poseban, jer stručnjaci o njemu znaju dovoljno da mogu sprečiti skoro svaki novi slučaj karcinoma. Svetska zdravstvena organizacija je zato u novembru prošle godine prihvatila istorijsku obavezu za eliminaciju prvog karcinoma u svetu – karcinoma grlića materice. Upravo Slovenija bi mogla biti jedna od prvih evropskih država koja bi ga eliminisala. To znači da bi karcinom uklonila do te mere, da više ne bi bio važan problem javnog zdravstva.

Obavezu SZO ka eliminaciji, države su u celom svetu proslavile istovremenim osvetljavanjem tirkiznom bojom barem jedne kulturne znamenitosti, koja je simbolična boja karcinoma grlića materice. U Sloveniji je Bledski dvorac već bio tirkizno osvetljen, a u sredu će, prilikom prve godišnjice, tirkizno osvetljen biti Ljubljanski dvorac. Na ovaj dan će slovenački stručnjaci po prvi put predstaviti rezultate istraživanja, u kojem su upoređivali razbolijevanje vakcinisanih osoba u odnosu na nevakcinisane generacije žena u Sloveniji, rekla je Ivanuš.

Slovenija, koja je istorijski gledano bila jedna od država s najvećom incidencijom karcinoma grlića materice, zadnjih godina se, pre svega na račun Zore, približila granici njegove eliminacije. Već sada dostiže dva od tri postavljena cilja za eliminaciju karcinoma: 70% pregledanost žena u preventivnom programu Zora i 90% odgovarajuće lečenje žena s pretkancerogenim promenama. Nedostaje joj još 90% udio provakcinisanosti devojčica.

“SZO je eliminaciju smestio na granicu od četiri nova slučaja na 100.000 žena, a mi se krećemo na približno šest. Nećemo doći ispod četiri ukoliko provakcinisanost ne podignemo na 90%,” naglasila je Ivanuš.

Put do pobede karcinoma na globalnom nivou još je dug

U državama s visokim primanjima, na račun efektivnih preventivnih programa i/ili visoke provakcinisanosti, zaista se približavamo granici eliminacije karcinoma grlića materice kao problema javnog zdravstva, što se ni na koji način ne može reći za države s niskim primanjima, gde smo još daleko od postavljenih ciljeva Svetske zdravstvene organizacije, naglašava Šterbenc.

Na putu ka pobedi čovečanstva nad karcinomom grlića materice čeka nas još dug put. Jedan od velikih problema na tom putu je nedostatak HPV vakcina na globalnom nivou. Istraživanja koja bi omogućila jeftiniju i bržu proizvodnju vakcina protiv HPV, zato su od ključnog značaja za osiguravanje dostupnosti vakcina u državama s niskim primanjima, gde je breme karcinoma grlića materice najveće.

U Sloveniji je dostupna devetovalentna vakcina Gardasil 9.

SZO je pre manje od mesec dana, dvovalentnoj vakcini Cecolin kineskog proizvođača, koja košta upola manje od postojeće dvovalentne vakcine Cervarix, koja se ne koristi u Sloveniji, uručila pretkvalifikioni status. To Ujedinjenim nacijama i drugim partnerima omogućava veću kupovinu i upotrebu vakcine u programima masovne vakcinacije. Namenjen je pre svega državama s niskim primanjima, koje sebi ne mogu da priušte devetovalentnu vakcinu, kaže Šterbenc.

“Nadam se da ćemo ovom vakcinom nadoknaditi kašnjenja kod vakcinisanja protiv HPV-a, koje je produbila pandemija kovida-19. Idealno bi bilo ukoliko bi nam uspelo da osmislimo vakcinu koja bi efikasno štitila od svih HPV genotipova.”

Ključna je osvešćenost

U državama, u kojima ima dovoljno vakcina, ali za koje se ne odlučuje mnogo ljudi, prema mišljenju naših sagovornica, potrebna je promocija i podizanje svesti. Više napora treba usmeriti u promociju vakcinisanja protiv HPV-a.

“Svi zajedno imamo zadatak da komuniciramo, odgovaramo na pitanja, objašnjavamo, jer ćemo samo na taj način izgraditi poverenje u vakcinu i vakcinisanje te tako sprečiti da se naša deca, kada odrastu, razbole i umiru od karcinoma, koje danas znamo sprečiti, jer već imamo dostupno efikasno rešenje,” rekla je Ivanuš.

Odgovornost je na roditeljima, da vakcinišu svoju decu protiv HPV-a i da ovu odluku ne odlažu. “Vreme se ne može vratiti, naša deca će samo jednom biti u 6. razredu, a tada je vakcinacija definitivno najefikasnija.”

Sprečavanje infekcije s HPV-om

Kako je objasnila Anja Šterbenc, najvažniji faktor rizika za HPV infekciju kod oba pola je broj seksualnih partnera. Kao i kod drugih seksualno prenosivih infekcija, rizik od infekcija možemo smanjiti ukoliko se pridržavamo tzv. ABC-principa sigurne i zdrave seksualnosti:

A– “apstinencija” ili prolongiranje prvog seksualnog odnosa za period veće zrelosti, s partnerom kojeg poznajemo i kojem verujemo

B – “budi veran” ili vernost dva partnera

C – “condom” odnosno pravilno i dosledno korišćenje kondoma

Međutim, treba imati na umu da, u suprotnosti od nekih drugih seksualno prenosivih bolesti, npr. gonoreje, zbog prisustva HPV-a na koži i u folikulama kose, ispravno i redovno korišćenje kondoma ne predstavlja potpunu zaštitu od infekcije. Najefikasnija mera za sprečavanje infekcija HPV-om i njegovim posledicama je prema tome, vakcinisanje protiv HPV-a.