Insulinska rezistencija – faktori rizika, simptomi i lečenje

Zdravlje 30. dec 202113:30 2 komentara
Shutterstock

Insulinska rezistencija je stanje o kome se često govori u poslednje vreme. O kakvom stanju je reč, kako nastaje i kako se leči, za N1 govori prof. dr Olga Vasović, endokrinolog iz zdravstvene ustanove Euromedik.

„Insulinska rezistencija je stanje u kojem data koncentracija insulina proizvodi biološki efekat manji od očekivanog“, objašnjava dr Vasović i dodaje da su osetljivost na insulin i sekrecija uzajamno povezani, te da insulinska rezistencija dovodi do povećanog lučenja insulina za održavanje normalne homeostaze glukoze i lipida.

Povezane vesti

„Smatra se da nekoliko medijatora signalizira beta ćelijama pankreasa da reaguju na insulinsku rezistenciju; neuspeh beta ćelija da se adekvatno prilagode u odnosu na insulinsku osetljivost rezultira neodgovarajućim nivoima insulina, poremećenom glukozom natašte (IFG), poremećenom tolerancijom na glukozu (IGT) i dijabetesom tipa 2“, kaže doktorka.

Razvoj insulinske rezistencije

„Mehanizmi odgovorni za sindrome insulinske rezistencije uključuju genetske ili primarne defekte ciljnih ćelija, autoantitela na insulin i ubrzanu degradaciju insulina. S obzirom na to da metabolizam glukoze i lipida u velikoj meri zavise od mitohondrija, koje su neophodne za generisanje energije u ćelijama, mitohondrijska disfunkcija može igrati važnu ulogu u razvoju insulinske rezistencije i povezanih komplikacija“, dodaje sagovornica N1.

Faktori rizika

„Insulinska rezistencija je rezultat naslednih i stečenih uticaja. Nasledni uzroci uključuju mutacije insulinskih receptora, transportera glukoze (GLUT 4) i signalnih proteina, iako su uobičajeni oblici uglavnom neidentifikovani. Stečeni uzroci uključuju gojaznost, fizičku neaktivnost, ishranu, lekove, hiperglikemiju (toksičnost glukozom), povećanje slobodnih masnih kiselina i proces starenja“, kaže doktorka i dodaje da se osnovni uzroci stanja otpornosti na insulin takođe mogu kategorisati prema tome da li je njihov primarni defekt pre, na ili posle insulinskog receptora.

Prema rečima dr Vasović kombinacije uzroka su česte. Na primer, gojaznost, najčešći uzrok insulinske rezistencije, povezana je uglavnom sa abnormalnošću postreceptora, ali je takođe povezana sa smanjenim brojem insulinskih receptora.

Specifični uslovi i agensi koji mogu izazvati insulinsku rezistenciju

Starenje: Ovo može izazvati insulinsku rezistenciju kroz smanjenu proizvodnju GLUT-4.

Povećana proizvodnja antagonista insulina: Brojni poremećaji su povezani sa ovim efektom, kao što su Kušingov sindrom, akromegalija i stresna stanja, kao što su traume, operacije, dijabetesna ketoacidoza, teška infekcija, uremija i ciroza jetre.

Lekovi: Sredstva povezana sa sindromom insulinske rezistencije uključuju glukokortikoide, ciklosporin, niacin i inhibitore proteaze. Terapija glukokortikoidima je čest uzrok netolerancije glukoze; oštećenje tolerancije glukoze može se javiti čak i pri malim dozama kada se daju dugotrajno.

Terapija deprivacije androgena: Ova terapija izaziva teški hipogonadizam sa nepovoljnim metaboličkim promenama.

Natrijum: Visok unos natrijuma je povezan sa povećanom proizvodnjom glukokortikoida i insulinskom rezistencijom.

Simptomi

Doktorka kaže da se simptomi razvijaju postepeno, nisu kod svih pacijenata podjednako zastupljeni i različiti su razlozi koji ih dovode endokrinologu.

Najčešći simptomi

– Gojenje pretežno u predelu stomaka (visceralna gojaznost)

– Teško održavanje idealne telesne mase i mršavljenje, čak i ako je osoba na posebnom režimu ishrane, ubrzano gojenje

– Umor, pospanost, posebno nakon unosa obilnijih obroka

– Bezvoljnost, zaboravnost, depresija

– Stalna i neodoljiva potreba za unosom slatkiša

– Nagli padovi šećera, koji potom uzrokuju enormni i nekontrolisani unos hrane

– Pojava izraslina na koži sličnih bradavicama, ispod grudi, pazuha, na vratu

– Pojava tamnije kože pazuha i prepona

– Neredovni menstrualni ciklusi, pojava akni i pojačane maljavosti kod žena

Kako se otkriva insulinska rezistencija?

U nastojanju da klinički identifikuju pacijente sa insulinskom rezistencijom, različite organizacije su razvile dijagnostičke kriterijume kaže doktorka i dodaje da je Panel Međunarodne federacije za dijabetes (IDF) predstavio  svetsku definiciju metaboličkog sindroma sa ciljem da se olakša rano otkrivanje i intenzivnije upravljanje stanjem, sa nadom da će se smanjiti dugoročni rizik od kardiovaskularnih bolesti (KVB) i dijabetesa.

Prema definiciji IDF panela, dijagnostički kriterijumi za metabolički sindrom uključuju centralnu gojaznost (definisanu kao obim struka od 94 centimetra ili veći od toga kod muškaraca ili 80 centimetara ili veći od toga kod žena , kao i kod osoba iz Evrope i na etnički specifičnim nivoima kod Kineza, Japanaca i osobe iz Južne Azije) zajedno sa dva od sledećih:

– Nivo triglicerida od 1,7 mmol/L (150 mg/dL) ili više

– Nizak nivo HDL-holesterola (definisan kao < 1,04 mmol/L [40 mg/dL] kod muškaraca ili < 1,29 mmol/L [50 mg/dL] kod žena)

– Krvni pritisak od 130/85 mm Hg ili više

– Hiperglikemija natašte (definisana kao nivo glukoze ≥5,6 mmol/L [100 mg/dL]) ili prethodna dijagnoza dijabetesa ili IGT.

„Raspravljalo se o naučnoj osnovi za definiciju metaboličkog sindroma i njegovoj kliničkoj upotrebi“, kaže doktorka.

Ona ističe da se Američko udruženje za dijabetes i Evropsko udruženje za proučavanje dijabetesa generalno slažu da faktori rizika obično koegzistiraju kod istog pacijenta i da je insulinska rezistencija glavni osnovni mehanizam.

„Štaviše, metabolički sindrom služi kao kliničko sredstvo za podizanje svesti među pružaocima zdravstvenih usluga, pomažući na taj način u identifikaciji visokorizičnih pojedinaca“, navodi ona.

Rutinska laboratorijska merenja u proceni pacijenata sa sindromom insulinske rezistencije uključuju sledeće:

– Nivo glukoze i insulina u plazmi (natašte i 2h oralni test tolerancije glukoze)

– Lipidni profil (ukupni holesterol natašte, lipoprotein niske gustine [LDL], lipoprotein visoke gustine [HDL], trigliceridi)

– Azotne materije: urea, kreatinin, i nivo mokraćne kiseline – hiperurikemija je uobičajena i često se smatra komponentom metaboličkog sindroma.

– Analiza urina – mikroalbuminurija je marker endotelne disfunkcije.

– Homocistein – povišen nivo je faktor rizika za aterosklerozu, koji predviđa makrovaskularne bolesti. Nivoi su regulisani insulinom.

– Inhibitor aktivatora plazminogena (PAI)-1 – povišen nivo je povezan sa sindromom insulinske rezistencije i povezan je sa gojaznošću, odnosom struka i kukova, hipertenzijom, nivoima insulina natašte i posle obroka, nivoima glukoze natašte i povišenim trigliceridima i LDL. Povećani nivo PAI-1 označava poremećenu fibrinolizu, što ukazuje na povećan rizik od ateroskleroze.

Dr Vasović je navela da ostale laboratorijske studije uključuju merenje nivoa fibrinogena i ispitivanje funkcije endotela.

„Povećan nivo fibrinogena je karakteristika sindroma insulinske rezistencije. Endotel igra važnu ulogu u delovanju insulina, uključujući regulaciju krvotoka tkiva i isporuku insulina u intersticijum. Endotelna disfunkcija je važna komponenta sindroma insulinske rezistencije i uključuje smanjeno formiranje kapilara, smanjenu površinu i abnormalnu reaktivnost endotela. Pušenje i abnormalni lipidi glavni su faktori koji doprinose endotelnoj disfunkciji. Ulogu ima i hronična inflamacija koju procenjujemo putem C reaktivnog proteina (CRP)“, objašnjava doktorka.

Prema njenim rečima, homeostatski model za procenu insulinske rezistencije (HOMA-IR) i kvantitativni indeks provere insulinske osetljivosti (QUICKI) su najčešće korišćeni jednostavni indeksi za procenu insulinske rezistencije u kliničkim istraživanjima i praksi.

„Oba indeksa su zasnovana na merenju glukoze natašte i insulina; razlikuju se uglavnom u log transformaciji ovih promenljivih u QUICKI. HOMA-IR je izveden iz proizvoda vrednosti insulina i glukoze podeljenih konstantom – pri čemu vrednost veća od 2,7 ukazuje na insulinsku rezistenciju“, kaže ona.

Kako se leči insulinska rezistencija i da li postoji još neka terapija osim metformina?

„Ciljevi farmakoterapije su smanjenje morbiditeta i sprečavanje komplikacija. Većina stručnjaka preporučuje rane preventivne strategije, posebno promene načina života kao što su ishrana i povećan nivo fizičke aktivnosti, dok je farmakoterapija rezervisana za odabrane slučajeve“, kaže dr Vasović.

Lekovi koji smanjuju insulinsku rezistenciju (insulinska osetljivost i antihiperglikemijski efekti) uključuju metformin i tiazolidindione.

„Metformin je bigvanid; smanjuje izlaz glukoze iz jetre i povećava unos u periferna tkiva (mišići i adipociti). Lek poboljšava smanjenje telesne težine i poboljšava profil lipida i vaskularni integritet. Rutinsko merenje vitamina B12 treba razmotriti kod pacijenata koji primaju metformin. Tiazolidindioni snižavaju nivoe insulina u plazmi i leče dijabetes tipa 2 povezan sa insulinskom rezistencijom“, kaže Vasović.

Ona je dodala da lekovi protiv gojaznosti, kao što je orlistat, mogu da smanje insulinsku rezistenciju i povezane faktore kardiovaskularnog rizika kroz smanjenje telesne težine i druge mehanizme.

„Drugi trenutno dostupni lekovi uključuju liraglutid, naltrekson ER/bupropion ER. Lekovi za mršavljenje se propisuju kao dodatak merama životnog stila i da pomognu u postizanju većeg stepena gubitka težine od onog koji je rezultat promena u ishrani i samo fizičke aktivnosti. Prilikom odabira optimalnog leka za gubitak težine za svakog pacijenta, kliničar treba da uzme u obzir razlike u efikasnosti, neželjenim efektima, merama predostrožnosti i upozorenjima koja karakterišu lekove odobrene za hronično lečenje gojaznosti“, kaže doktorka.

Dodaje da do poboljšanja insulinske rezistencije dolazi nakon barijatrijske hirurgije, kada se obavlja kod pažljivo odabranih morbidno gojaznih pacijenata.

„Barijatrijska hirurgija može biti prikladna za pacijente sa indeksom telesne mase (BMI) većim od 40 kg/m2 ili većim od 35 kg/m2 u kombinaciji sa visokorizičnim komorbiditetima. To je najefikasniji tretman za gojaznost koji je trenutno dostupan, ali je rezervisan za pacijente koji ne mogu da smanje težinu nakon pokušaja neinvazivnih ili manje intenzivnih opcija“, navodi doktorka.

Prema njenim rečima, kozmetički i palijativni tretmani mogu da budu indikovani u lečenju mnogih pacijenata sa sindromom insulinske rezistencije, u zavisnosti od vrste i težine fizičkih anomalija.

Povezanost sindroma policističnih jajnika i insulinske rezistencije

„Sindrom policističnih jajnika (PCOS) zvuči kao da je isključivo bolest jajnika, ali nije. Iako PCOS utiče na jajnike i ovulaciju, to je zapravo endokrini i metabolički poremećaj celog tela koji je usko povezan za insulinsku rezistenciju“, kaže dr Vasović.

PCOS je jedna od najčešćih endokrinopatija u reproduktivnom dobu, sa prevalencijom od pet do 10 odsto.

„Istovremeno, PCOS je najčešći uzrok hiperandrogenizma i anovulatorne neplodnosti. PCOS je poremećaj povezan sa povećanim rizikom od razvoja dijabetesa tip 2, metaboličkog sindroma i kardiovaskularne bolesti. Danas se veruje da je insulinska rezistencija uzrok ovog povećanog rizika. Insulinska rezistencija je čest nalaz kod pacijenata sa PCOS-om, sa važnom ulogom u njegovoj patogenezi. S obzirom da su insulinska rezistencija i sekundarna hiperinsulinemija uključene u pojavu kliničkih i parakliničkih karakteristika PCOS-a, mnogi autori su proučavali efikasnost strategija smanjenja insulinske rezistencije u lečenju PCOS“ , kaže doktorka.

Iako se insulinska rezistencija smatra intrinzičnom karakteristikom sindroma, nezavisno od telesne težine, gojaznost, česta karakteristika kod pacijenata sa PCOS, u 60–70 odsto slučajeva, u velikoj meri doprinosi pogoršanju insulinske rezistencije, dodaje Vasović.

Doktorka kaže da je insulinska rezistencija takođe prijavljena kod mršavih pacijenata sa PCOS-om, ali je njena prevalencija bila promenljiva i neke studije čak nisu uspele da je pronađu. Danas se PCOS smatra bolešću složene i heterogene patogeneze, pri čemu su različiti mehanizmi uključeni u različitim odnosima u pojavu sindroma. Stoga kod određenih pacijenata, insulinska rezistencija može biti manje uključena u patogenezu.

„Dobro je poznato da su abdominalna i visceralna masnoća povezani sa insulinskom rezistencijom. Kod pacijenata sa PCOS-om opisana je androidna dispozicija masnog tkiva kod gojaznih pacijenata, kao i kod pacijenata sa normalnom težinom. Štaviše, mršavi PCOS imaju mnogo više masnog tkiva od kontrole normalne težine. Ove antropometrijske karakteristike mogu doprineti insulinskoj rezistenciji PCOS“, dodaje doktorka.

Da li insulinska rezistencija može da utiče na zatrudnjivanje i na trudnoću?

Doktorka navodi da se infertilitet često sreće kod obolelih od PCOS, sa prevalencijom od 74 odsto, a u 40 odsto slučajeva je zapravo motiv obraćanja lekaru, navodi doktorka i dodaje da je neplodnost  posledica hronične anovulacije, obično je praćena menstrualnim poremećajima: disfunkcionalnim krvarenjem iz materice, oligomenoreom, amenorejom.

„Pacijenti sa PCOS-om koji zatrudne spontano ili nakon tretmana indukcije ovulacije češće imaju patologiju povezanu sa trudnoćom. Dakle, ove pacijentkinje imaju povećan rizik od spontanog pobačaja. Tačan mehanizam koji bi objasnio ovu komplikaciju je još uvek predmet rasprave, a kao glavni uzroci inkriminisani su i hiperandrogenizam i gojaznost. Postoje studije koje pokazuju povećanu prevalenciju gestacionog dijabetesa (40-46 odsto) i hipertenzije izazvane trudnoćom (28,5 odsto) i dokazale su povezanost između insulinske rezistencije i ovih komplikacija u trudnoći“, kaže doktorka.

Pošto postoje brojni dokazi o učešću insulinske rezistencije u patogenezi PCOS-a, dodaje ona, proučavane su strategije smanjenja insulinske rezistencije u lečenju ovog sindroma.

„Korisnost smanjenja insulinske rezistencije prvobitno je sugerisana studijama koje su pratile efekat gubitka težine kod gojaznih pacijenata sa PCOS. Nakon toga, postojale su studije o upotrebi lekova koji izazivaju senzibilizaciju insulina u PCOS. U većini studija, povoljni efekti na endokrine i reproduktivne anomalije praćeni su smanjenjem insulinske rezistencije, podržavajući njenu etiološku uključenost“, rekla je Vasović.

Doktorka kaže da su gubitak telesne težine proučavali mnogi autori, i svi navode poboljšanje hiperinsulinemije i hiperandrogenizma, istovremeno sa oporavkom normalnih menstrualnih ciklusa i pojavom spontanih trudnoća kod 30 odsto pacijentkinja.

„Ovi srećni efekti su primećeni čak i kod skromnog gubitka težine od dva do pet odsto. Zbog povezanosti gojaznosti i povećanog rizika od spontanog pobačaja, gubitak težine bi mogao da ima pozitivan efekat na ishod trudnoće, iako ovaj aspekt nije posebno proučavan kod PCOS-a. Kod gojaznih pacijenata, gubitak težine je povezan sa poboljšanjem lipidnih i kardiovaskularnih parametara, sa dugoročnim prednostima. Takođe, s obzirom na dobre efekte na plodnost, gubitak težine se mora preporučiti svim gojaznim pacijentima sa PCOS-om kao dodatak bilo kojoj izabranoj terapiji“, smatra dr Vasović.

Statistički podaci – koliko osoba u Srbiji ima insulinsku rezistenciju

Doktorka kaže da podaci za Republiku Srbiju nisu dostupni. Ipak, na osnovu podataka Nacionalne ankete o zdravlju i ishrani 2003-2006 sprovedenoj u SAD, jedna trećina muškaraca i žena ima metabolički sindrom.

Međunarodna statistika je pokazala da četvrtina odraslih ljudi na svetu ima metabolički sindrom. Razne studije širom sveta su pokazale značajniju povezanost između insulinske rezistencije i različitih komponenti metaboličkog sindroma kod belaca nego kod pripadnika drugih etničkih grupa.

„Imajući sve navedeno u vidu, uz starenje populacije i uz stalan hroničan stres kome smo svi izloženi, u okolnostima skoro isključivo sedentarnog načina života, pandemije gojaznosti, za pretpostaviti je da će problem insulinske rezistencije i njenih posledica biti sve izraženiji i predstavljaće ozbiljan izazov za javno zdravlje u budućnosti“, zaključuje dr Vasović.

Koje je tvoje mišljenje o ovome?

Učestvuj u diskusiji ili pročitaj komentare